योग्य ‘टीपीए’ कसा निवडावा?

दाव्याची नोटीस, दावा कळविणारे पत्र (इंटिमेशन सेंटर) दाव्याचा फॉर्म, फॉर्म सोबत जोडावयाची सर्व कागदपत्रे ‘टीपीए’कडे दाखल करावी लागतात. ‘टीपीए’ यंत्रणा आलेल्या दाव्याची छाननी करुन दावा संमत किंवा असंमत करते. जर दावा असंमत झाला तर तसे दावा करणार्‍याला कळविले जाते. दावा संमत केला असेल, तर ‘टीपीए’ ती रक्कम ज्या कंपनीची विमा कंपनी आहे, त्या कंपनीला कळविते व मग ही विमा कंपनी दावेदाराच्या खात्यात दाव्याची मंजूर झालेली रक्कम ‘क्रेडिट’ करते. ‘टीपीए’ म्हणून कार्यरत असणार्‍या भारतात बर्‍याच कंपन्या आहेत. यापैकी कोणत्या ‘टीपीए’ला काम द्यायचे, याची निवड विमा कंपन्या करतात. विमा कंपन्यांनी (सार्वजनिक उद्योगातील) एकत्र येऊन एक ‘टीपीए’ कंपनी स्थापन केली, विमाधारकाशी जी ‘टीपीए’ कंपनी संबंधित असेल, त्या ‘टीपीए’ कंपनीचे नाव, पत्ता, संपर्क साधणार्‍या व्यक्तींचे नाव, कंपनीचा व संपर्क साधावयाच्या व्यक्तींचा फोन नंबर, ई-मेल पत्ते, कंपनीच्या वेबसाईटचा तपाशील वगैरे सर्व माहिती ‘पॉलिसी डॉक्युमेंट’ मध्ये नमूद केलेली असते. ‘टीपीए’ कंपनी ‘इन्शुरन्स रेग्युलेटरी अ‍ॅण्ड डेव्हलपमेन्ट ऑथोरिटी ऑफ इंडिया’ (आयआरडीएआय) कडे ‘रजिस्टर’ केलेली असते. ‘आयआरडीएआय’ ही यंत्रणा विमा कंपन्यांची नियंत्रक कंपनी म्हणून काम पाहते. ‘टीपीए’ ही यंत्रणा विमाधारक आणि विमा कंपन्या यांच्यातील दुवा आहे.

विमा कंपनीने जी ‘टीपीए’ कंपनी विमाधारकाला दिली आहे आणि ‘टीपीए’च्या सेवेबद्दल ग्राहक समाधानी नसेल, विम्याचे दावे संमत करण्यात दिरंगाई करीत असेल, विमाधारकांना सदर ‘टीपीए’ कंपनीची काम करण्याची पद्धती अडथळ्याची वाटत असेल, तर अशावेळी आरोग्य विमा म्हणजेच ‘मेडिक्लेम’धारकांचा वाली कोण? ‘आयआरडीएआय’च्या संकेतस्थळावर तसेच तुम्ही ज्या कंपनीची आरोग्य पॉलिसी विकत घेणार आहात, त्या कंपनीच्या साईटवर त्या कंपनीसाठी ‘टीपीए’म्हणून काम करणार्‍या कंपन्यांची यादी उपलब्ध असते. या यादीतून पॉलिसी विकत घेताना तुम्हाला कोणती ‘टीपीए’ कंपनी पाहिजे, हे विमा कंपनीला सांगू शकता. तुम्ही अशा सूचना विमा कंपनीला न दिल्यास कंपनी स्वत: ठरवून तुम्हाला ‘टीपीए’ देते. आरोग्य विम्याची पॉलिसी एका वर्षासाठी असते. दरवर्षी पॉलिसीचे नूतनीकरण करावे लागते. नूतनीकरणाच्या वेळीही विमाधारक स्वत:च्या पसंतीची ‘टीपीए’ कंपनी निवडू शकतो. पण, पॉलिसी कार्यरत असताना विमाधारकाला मध्ये ‘टीपीए’ बदलता येत नाही. ‘टीपीए’ कंपनी पॉलिसी विकू शकत नाही.

विमाधारकांनी दिलेल्या ‘डॉक्युमेंट्स’च्या आधारे दावा मंजूर की नामंजूर, हा निर्णय घेण्याचा अधिकार ‘टीपीए’ला आहे. ‘टीपीए’ प्रत्येक विमाधारकाला ओळखपत्र देते. याला ‘हेल्थ कार्ड’ असे म्हटले जाते. विमाधारकाला हॉस्पिटलमध्ये भरती होताना, कॅशलेस सुविधेचा फायदा घेताना तसेच दावा सादर करताना या ओळखपत्राचा उपयोग होतो. या कार्डाचा उपयोग करुन विमाधारक पॉलिसीचा डेटा, दावा दाखल केल्यानंतर, वेळोवेळीच्या दाव्याचा स्टेटस याची माहिती मिळवू शकतो. दाव्याच्या मंजुरीला अंतिम नकार देण्याचा अधिकार ‘टीपीए’ला नाही. ‘टीपीए’ कोणत्या कारणाने दावा संमत होऊ शकणार नाही, याची माहिती, कारणे विमा कंपनीला देते. या ‘टीपीए’च्या सूचतेनंतर विमा कंपनीचे शिक्कामोर्तब झाल्यानंतरच तो निर्णय विमाधारकाला कळविला जातो. एखादी पॉलिसी स्वीकारायची की नाही, यात ‘टीपीए’ला काहीच भूमिका नसते, हा निर्णय पूर्णत: विमा कंपनीचा असतो. काही विमा कंपन्या ‘टीपीए’ची सेवा न घेता ही कामे ‘इन-हाऊस’ करतात, पण अशा कंपन्यांचे प्रमाण फार कमी आहे.

‘टीपीए’ यंत्रणा विमा कंपन्यांना विविध प्रकारच्या सेवा देतात, तसेच या कंपन्यांच्या दररोजच्या कामकाजात, ऑपरेशन्समध्येही मदत करतात. ‘टीपीए’ कंपन्यांचे निष्णात डॉक्टरांचे ‘पॅनेल’ असते. हे डॉक्टर हॉस्पिटलच्या सर्व पेपर्सची छाननी करतात. अर्जात दाखविलेला आजार आणि केलेली उपचार पद्धती व दिलेली औषधे जुळतात की नाही, याची तपासणी करतात. तसेच हॉस्पिटलने लावलेले शुल्क हे बरोबर आहे की नाही, याची तपासणी करतात. कित्येक हॉस्पिटल तेथील डॉक्टर रुग्णांना जास्त पैस मिळावेत, त्यांचा अधिक रकमेचा दावा संमत व्हावा म्हणून रुग्णांना बिलाची रक्कम फुगवून देतात, काही काही हॉस्पिटल म्हणजे छोट्या स्वरुपाची या वाढवून दिलेल्या रकमेवर टक्केवारीही घेतात, हे मुंबईत सर्रास चालते. ‘टीपीए’ कंपन्या हॉस्पिटलशी संपर्क साधून आरोग्य विमाधारकांसाठी पॅकेजचा दर निश्चित करतात. मोतीबिंदू शस्त्रक्रिया एवढे पॅकेज, ‘एन्जिओप्लास्टी’ उपचार पद्धती एवढे पॅकेज वगैर वगैरे या आरोग्यविम्यांच्या सुविधेमुळे धोरणापासून मोठ्या हॉस्पिटलमध्ये ‘पॅकेज पद्धती’ फार बोकाळली आहे.‘टीपीए’ कार्यरत असल्यामुळे, हॉस्पिटल, ‘टीपीए’ व विमा कंपनीतीत यंत्रणांची विम्याचा दावा संमत करण्यात भूमिका असते. त्यामुळे या विमांचा योग्य समन्वय साधला जाईपर्यंत दावा संमत होण्यास वेळ जातो. ‘इन-हाऊस’ पद्धतीत दावा कमी वेळत संमत होऊ शकतो. ‘इन-हाऊस’मध्ये विमा कंपनीचे दावा संमत करणारे स्वत:चे खाते असते. स्वत:चे कर्मचारी असतात. अर्थात, डॉक्टरांचे पॅनेल असतेच. कारण, वैद्यकीय भाषा, उपचार पद्धती वगैरेबाबत सामान्यांना काहीच ज्ञान नसते. ‘टीपीए’ यंत्रणा अस्तित्वात येण्यापूर्वी सर्व विमा कंपन्या दाव्यासंबंधी कामे ‘इन-हाऊस’ करीत. ‘इन-हाऊस’ पद्धती किंवा ‘टीपीए’ यांचे काम समान असते. ‘टीपीए’च्या बाबतीत विमा कंपन्या अतिरिक्त मदत घेतात.

सर्व विमा कंपन्यांची दावा संमत करण्यासाठी ‘इन-हाऊस’ यंत्रणा नसते. पॉलिसी खरेदी करताना ‘टीपीए’ची निवड करावी. ‘टीपीए’शी जी हॉस्पिटल संलग्न आहेत (याला ‘नेटवर्क हॉस्पिटल’ असे म्हणतात) त्यांची यादी पाहावी. विमा उतरविणारा जेथे राहतो तेथून पाच ते दहा जास्तीत जास्त १५ मिनिटांच्या अंतरावर ‘सुपर स्पेशालिटी हॉस्पिटल’ असेल, तर अशा ‘टीपीए’ला प्राधान्य द्यावे. वरिष्ठ नागरिकांसाठी हा मुद्दा महत्त्वाचा. ‘नेटवर्क हॉस्पिटल’शिवाय इतर हॉस्पिटलमध्ये जर रुग्ण दाखल झाला, तर त्याला ‘कॅशलेस’ सुविधा मिळणार नाही. स्वतः सर्व खर्च करून नंतर पैसे परत मिळवण्यासाठी (Reimbursement) साठी अर्ज करावा लागणार. ‘टीपीए’ कंपनी कोणकोणत्या सेवा ‘ऑनलाईन’ देते हे तपासा. सध्याच्या महामारीच्या दिवसात जास्तीत जास्त ‘ऑनलाईन’ सेवा देणार्‍या विमा कंपन्यांनाच प्राधान्य द्या. सध्या बाहेर पडण्यावर मर्यादा आहेत व या मर्यादा किती कालावधी राहतील, याचे उत्तर आजतरी कोणीही देऊ शकत नाही. काही काही ‘टीपीए’ कंपन्यांची मोबाईल अ‍ॅपही आहेत. थोडक्यात, आधुनिक तंत्रज्ञानाद्वारे सेवा देणार्‍या ‘टीपीए’ला प्राधान्य द्यावे. तांत्रिकदृष्ट्या अद्ययावत असलेल्या व दावे संमत करण्याचा चांगला ‘ट्रॅक रेकॉर्ड’ असलेल्या ‘टीपीए’ कंपनीला प्राधान्य द्यावे.

‘कॅशलेस’ सेवा ही विमा कंपनी तसेच ‘टीपीए’तर्फे विमाधारकांना दिली जाणारी विशेष सेवा आहे. या सेवेत हॉस्पिटलमधून ‘डिस्चार्ज’ मिळण्यापूर्वी विमाधारकाचे हॉस्पिटलचे बिल विमा कंपनी भरते आणि रुग्ण किंवा त्याचे नातेवाईक स्वतःच्या खिशात हात न घालता ‘डिस्चार्ज’ घेऊ शकतात. पॉलिसी नियम व अटींनुसार ‘कॅशलेस’ची रक्कम हॉस्पिटलला दिली जाते. जर एखाद्याने तीन लाखांचा आरोग्य विमा उतरविलेला आहे व त्याचे हॉस्पिटलचे बिल पाच लाख रुपये झाले आहे, तर त्याला वरचे दोन लाख रुपये हॉस्पिटलातून बाहेर पडण्यापूर्वी भरावेच लागणार. तीन लाखांची पॉलिसी आहे म्हणजे तीन लाख विमा कंपनी देणारच असेही नसते. नियम व अटींनुसार जेवढी रक्कम मिळू शकते तेवढीच रक्कम मंजूर केली जाते. विमा कंपन्यांचा ज्या हॉस्पिटलबरोबर सुविधेसाठीचा ‘टाय अप’ आहे, त्या हॉस्पिटलमध्ये भरती होणार्‍याच या सेवेचा लाभ मिळू शकतो. कित्येक हॉस्पिटल ‘कोविड-19’ रुग्णांसाठी ‘कॅशलेस’ सुविधा देत नाहीत, अशा हॉस्पिटलबद्दल ‘कोविड-१९’ रुग्ण विमा कंपनीकडे तक्रार करू शकतो. ‘आयआरडीएआय’ने नुकत्याच सर्व विमा कंपन्यांना सूचना दिल्या आहेत की, ‘कोविड’ रुग्णांना ’कॅशलेस’ सुविधा द्या आणि हॉस्पिटलने त्यांना घरी पाठवण्याचा निर्णय घेतल्यानंतर तसेच त्यांनी घरी जायची तयारी झाल्यानंतर एक तासाच्या आत त्यांच्या बिलाची रक्कम हॉस्पिटलला ‘क्रेडिट’ द्या, अशा रुग्णांना जास्त ताटकळत ठेवू नका.