आरोग्य विमा योजनांच्या कार्यपद्धतीत ग्राहकाभिमुख बदल

‘भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरणा’ने (आयआरडीए)आरोग्य विम्याबाबत (मेडिक्लेम) अनेक महत्त्वाच्या मार्गदर्शक सूचना विमा कंपन्यांना दिल्या आहेत. यामुळे आरोग्य विमा पॉलिसीच्या कार्यपद्धतीत पॉलिसीधारकांच्या दृष्टीने काही उपयुक्त बदल झाले आहेत आणि याचा लाभ सर्व पॉलिसीधारकांना मिळणार आहे. त्याचा सविस्तर आढावा घेणारा हा लेख...

वाढत्या वैद्यकीय खर्चामुळे सर्वसामान्य लोकांना आजारपण आलं की, पोटात गोळा येतो. एकतर आजारपणाचं टेन्शन व दुसरे म्हणजे या आजारपणावरील उपचारांसाठी एवढे पैसे आणायचे तरी कुठून? अशा वेळी तारणहार ठरते ती आरोग्य विमा पॉलिसी. आरोग्य विमा पॉलिसींचे नियम क्लिष्ट होते. ते सामान्यांसाठी सोपे व्हावेत, या हेतूने गेल्या काही वर्षांत बरेच बदल करण्यात आले आहेत. लोकांनी आरोग्य विमा घेण्यास टाळाटाळ करू नये, त्यांना आरोग्य विमा घेणे सुलभ व्हावे, यासाठी विमा नियामक यंत्रणानी महत्त्वपूर्ण बदल केले आहेत.

बदल क्र. 1 आता विमा कंपनीने पॉलिसीसोबत ‘कस्टमर इन्फर्मेशन शीट’ (सीआयएम) देणे आवश्यक केले आहे. यामध्ये पॉलिसीबाबतची सुस्पष्टता हवी. पॉलिसीच्या सर्व अटी-शर्तींचा समजेल अशा पद्धतीने स्पष्ट उल्लेख असणे गरजेचे केले आहे, ज्यायोगे पॉलिसीधारकास त्याने घेतलेल्या पॉलिसीबाबत सर्व माहिती मिळावयास हवी.

बदल क्र. 2 आरोग्य विमा योजना सर्वांसाठी करण्यात आली आहे. आरोग्य विम्यासाठीच्या ‘आयआरडीए’च्या नव्या नियमांनुसार, आता पॉलिसी घेण्यासाठी वयाची अट असणार नाही. पूर्वी बहुतेक पॉलिसी 65 वर्षांपर्यंतच्या व्यक्तींसाठी मर्यादित होत्या. आता ही वयोमर्यादा असणार नाही. याउलट ज्येष्ठांना एक तरी पॉलिसी देणे आवश्यक असणार आहे. त्यामुळे ज्येष्ठ नागरिकांना त्यांच्या वाढत्या वयातसुद्धा मेडिक्लेम पॉलिसी उतरवलिता येईल. त्यामुळे ज्येष्ठांच्या आरोग्यविषयक खर्चाच्या समस्या काही प्रमाणात कमी व्हाव्यात, या हेतूने हा बदल करण्यात आला आहे. या पॉलिसीत बाह्यरुग्ण विभाग (ओपीडी) डे केअर ट्रीटमेंट, होमकेअर सेवा, आधुनिक पद्धतीने शस्त्रक्रिया यांचाही लाभ ज्येष्ठ नागरिकांला मिळायला हवा.

बदल क्र. 3 आधीच अस्तित्वात असलेल्या आजाराचा दावा पॉलिसी काढल्यापासून चार वर्षे संमत होत नसे. यात आता बदल करून हा कालावधी तीन वर्षे करण्यात आला आहे. यामुळे पूर्वीचे दावे स्वीकारले जातील. या बदलामुळे दीर्घकालीन आरोग्य समस्यांच्या उपचारांसाठी पूर्वीपेक्षा जलद आर्थिक मदत मिळू शकेल. पॉलिसीधारकाने मात्र अर्ज करताना आपल्या पूर्वी अस्तित्वात असलेल्या आजारांविषयीची संपूर्ण माहिती नमूद करावयास हवी. तसे न केल्यास प्रतीक्षा कालावधीनंतरही दावा नाकारला जाऊ शकतो. पॉलिसीधारकाने पॉलिसीसाठी अर्ज करताना खरी तीच माहिती दिली असेल, तरच विमा कंपन्या तीन वर्षांनंतर याबाबतचे दावे नाकारू शकणार नाहीत.

बदल क्र. 4 विशिष्ट उपचारांसाठी प्रतीक्षा कालावधीचे प्रमाणीकरण करण्यात आले आहे. नव्या मार्गदर्शक सूचनांनुसार, काही विशिष्ट उपचार, तसेच शस्त्रक्रिया यासाठीचा प्रतीक्षा कालावधी आता प्रमाणित करण्यात आला असून तो आता तीन वर्षे इतका असेल. उदाहरणार्थ, सांधे बदलण्याच्या शस्त्रक्रियांसारख्या विशिष्ट आजार किंवा प्रक्रियांसाठी आता प्रतीक्षा कालावधी कमी झाला आहे. त्यामुळे पॉलिसीधारकास अशा आवश्यक शस्त्रक्रिया किंवा उपचार वेळेत करता येतील.

बदल क्र. 5 गंभीर वैद्यकीय स्थितीबाबत केलेला बदल आता विमा कंपन्या हृदयरोग, कर्करोग, मूत्रपिंड निकामी होणे आणि एड्स यांसारख्या गंभीर आजार असलेल्या व्यक्तींना विमा संरक्षण नाकारू शकणार नाहीत. पॉलिसी देताना त्यांना आजारानुसार भेदभाव करता येणार नाही. मात्र, देण्यात येणारी मेडिक्लेम पॉलिसी संबंधित विमा कंपनीने निश्चित केलेल्या अटी-शर्ती व प्रतीक्षा कालावधीनुसार असेल.

बदल क्र. 6 सर्व प्रकारच्या उपचारपद्धती ‘कव्हर’ होणार. भारतीयांची अशी मनोवृत्ती आहे की, ते अ‍ॅलोपॅथी हीच श्रेष्ठ उपचारपद्धती असे मानतात. पॉलिसीधारक आता सर्व प्रकारच्या उपचारपद्धतींसाठी (आयुर्वेद, होमियोपॅथी, युनानी, निसर्गोपचार) येणारा खर्च पॉलिसी ‘कव्हर’च्या मर्यादित रकमेपर्यंत संमत होऊ शकणार. अ‍ॅलोपॅथिक उपचाराबरोबर पूरक म्हणून घेत असलेल्या वेगळ्या पॅथीच्या उपचारांच्या खर्चाचा दावाही विमा कंपन्यांना संमत करावा लागणार.

बदल क्र. 7 ‘कस्टमाईज्ड प्लॅन’ही उपलब्ध. ‘आयटीआरडीए’च्या या नव्या मार्गदर्शक सूचनांनुसार, आता विमा कंपन्यांनी लहान मुले, ज्येष्ठ नागरिक, गर्भवती महिला यांच्या विशिष्ट गरजा विचारात घेऊन ‘टेलरमेडमेडिक्लेम पॉलिसी’ घ्यायला हव्यात. यामुळे आरोग्यविषयक सर्व समस्यांवर गरजेनुसार ‘मेडिक्लेम पॉलिसी’ मिळू शकेल.

बदल क्र. 8 ‘कॅशलेस’ दावा संमत. विमा कंपन्यांनी ‘कॅशलेस’ दावा मंजुरीसाठी रुग्णालये आणि आरोग्यसेवा देणार्‍या संस्थांची एक विस्तृत यादी पॉलिसीधारकास सहजगत्या उपलब्ध करून दिली पाहिजे. याशिवाय, काही आरोग्यसेवा बाहेरून घ्याव्या लागल्या, तर संबंधित खर्चासाठी भरपाईचा क्लेम कसा करावा? याबाबतची स्पष्टता पॉलिसीधारकाला द्यायला हवी.

बदल क्र. 9 ‘मेडिक्लेम पॉलिसी’चा आधीचा आठ वर्षांचा ‘मोरोटोरियम पिरिअड’ म्हणजे अधिस्थगन कालावधी आता कमी करून पाच वर्षे करण्यात आला आहे. या कालावधीत पॉलिसीधारकाने केलेला ‘क्लेम’ चुकीची अथवा खोटी माहिती दिली, या कारणाने विमा कंपनी नाकारू शकते. आता हा कालावधी कमी झाला असल्याने या कारणास्तव नाकारले जाणारे ‘क्लेम’ कमी होतील व पॉलिसीधारक आणि विमा कंपनी यांच्यातील विश्वासार्हता वाढीस लागेल, पण फसव्या ‘क्लेम’साठी (फ्रॉड्युलंट) हे लागू असणार नाही.

बदल क्र. 10 यात असुरक्षित समूहातील लोकांचा विचार करण्यात आला आहे. विमा कंपनीने असुरक्षित लोकांना (व्हल्नरेबल ग्रुप) ‘डेसिग्नेटेड कव्हर’चा पर्याय देणे आता अनिवार्य करण्यात आले आहे. यात दिव्यांग, ‘एचआयव्ही’ बाधित, मानसिक आजार असलेले लोक यांचा समावेश करण्यात आला आहे.

बदल क्र. 11 पॉलिसीचे नूतनीकरण, विमा कंपनीस आधीच्या ‘क्लेम’च्या पार्श्वभूमीवर नूतनीकरण नाकारता येणार नाही. आहे तेच ‘कव्हर’ असणार्‍या ‘मेडिक्लेम पॉलिसी’चे नूतनीकरण करताना नव्याने ‘अंडररायटिंग’ तसेच आरोग्य तपासणी करता येणार नाही. विमा संरक्षणाची रक्कम वाढवायची असेल, तरच असे करता येईल.

बदल क्र. 12 पॉलिसीधारकाकडे एकाहून अधिक ‘मेडिक्लेम पॉलिसी’ असतील, तर हॉस्पिटलायझेशन व अनुषंगिक खर्चाचा ‘क्लेम’ संबंधित विमा कंपनीकडे करता येईल. यामुळे मेडिकल इमर्जन्सीत पुरेसे आर्थिक पाठबळ मिळू शकेल.

बदल क्र. 13 रुग्णाला हॉस्पिटलमधून घरी पाठविल्यानंतर, बिल सबमिट केल्यापासून तीन तासांच्या आत बिल ‘सेटलमेंट’ करणे विमा कंपनीस बंधनकारक करण्यात आले आहे. ‘सेंटलमेंट’ दिरंगाईमुळे रुग्णास डिस्चार्ज मिळण्यास उशीर होऊन वाढीव हॉस्पिटल चार्जेस भरावे लागले, तर त्यास विमा कंपनी जबाबदार असेल.

बदल क्र. 14 आता पॉलिसीधारक सात दिवसांची पूर्वसूचना देऊन आपली पॉलिसी रद्द करू शकतील, अशी पॉलिसी रद्द केल्यास उर्वरित कालावधीचा प्रीमियम परत करावा लागेल. मात्र, तोपर्यंत ‘क्लेम’ घेतलेला असला कामा नये.

थोडक्यात, ‘मेडिक्लेम पॉलिसी’ आता अधिक पारदर्शक आणि सुलभ झाली आहे. त्यामुळे प्रत्येकाने आपल्याला आवश्यक त्या ‘कव्हर’ची ‘मेडिक्लेम पॉलिसी’ अवश्य घ्यावी. भारतात लोकसंख्येच्या प्रमाणात ‘मेडिक्लेम पॉलिसी’ घेणार्‍यांचे प्रमाण फार कमी आहे. या पॉलिसीमुळे हॉस्पिटलायझेशन व अनुषंगिक खर्चाची काही प्रमाणात भरपाई मिळते.