‘कोविड’ आजारावरील आरोग्य विम्याचे दावे असंमत न होण्यासाठी

 

 

 

 

 

‘कोविड’चे रुग्ण जसजसे वाढले, त्याचप्रमाणात आरोग्य विम्याच्या दावेदारांचे प्रमाणही वाढले. आरोग्य विमा कंपन्या हे दावे जास्तीत जास्त लवकर संमत करण्याचा प्रयत्न करतात. तरीही नियमात न बसणारे दावे असंमत होवू शकतात. तसेच काही प्रकरणात दावा केलेल्या रकमेपेक्षा कमी रक्कम मंजूर होऊ शकते. विमा कंपनीला विमा दाव्याचे कागदपत्र सादर करताना हॉस्पिटलमध्ये दाखल होण्यासाठी डॉक्टरनी दिलेले पत्र सादर करावयास हवे. हॉस्पिटलना ‘कोविड’ रुग्णांसाठी ज्या ‘स्टॅण्डर्ड’ उपचारांच्या सूचना शासनातर्फे देण्यात आल्या आहेत, तीच उपचार पद्धती हॉस्पिटल्सनी द्यावयास हवी.

 

 

समजा, रुग्णाला ‘कोविड’ची सौम्य लक्षणे असतील, तर अशा रुग्णाला फक्त गोळ्या द्यायला हव्यात. अनावश्यक नको ते उपचार करून रुग्णाचे बिल वाढविता नये. ‘कोविड’ आजाराच्या सुरुवातीच्या काळात अशी बरीच प्रकरणे उघडकीस आली. त्यामुळे शासनातर्फे ‘स्टॅण्डर्ड’ उपचारासाठीच्या मार्गदर्शक सूचना देण्यात आलेल्या आहेत. रुग्ण हॉस्पिटलमध्ये असताना त्याचे ‘मॉनिटरिंग’ व्हावयास हवे.

 

 

 

 

कागदपत्रे : आरोग्य विम्याचा दावा दाखल करण्यापूर्वी, आरोग्य विमा कंपनीचा यासाठी असलेला छापील फॉर्म पूर्ण भरावा लागतो व या फॉर्ममध्ये कोणकोणती कागदपत्रे सदर फॉर्मबरोबर सादर करायची, याची जंत्री दिलेली असते. ते सर्व कागद जोडावेत, असे केल्यास अर्जाची छाननी लवकर होऊन, दाव्याची रक्कमही लवकर मिळू शकते. काही काही हॉस्पिटल रुग्णाचा फक्त ‘कोविड’चा ‘पॉझिटिव्ह’ रिपोर्ट विमा कंपनीला देतात, अशा वेळी विमा कंपनीतर्फे बरीच स्पष्टीकरणे मागविली जातात. परिणामी, दावा संमत होण्यास वेळ लागतो. विमा कंपनी सदर रुग्णाला हॉस्पिटलात दाखल होणे गरजेचे होते का? की विलगीकरण चालू शकले असते, याचा तपास घेते. ‘एआयआयएमएस’, शासन, ‘डब्लूएचओ’ आणि ‘आयसीएमआर’ यांनी ‘कोविड’च्या कोणत्या रुग्णांना हॉस्पिटलमध्ये दाखल करावयाचे व कोणत्या रुग्णांना विलगीकरणात ठेवायचे, याचे नियम निश्चित केलेले आहेत. या नियमानुसारच हॉस्पिटलमध्ये भरती केलेले आहे ना, याचा तपास विमा कंपन्या घेतात. जशी मोतिबिंदू शस्त्रक्रिया वगैरेंचा दावा ‘डे केअर’ उपचारात संमत होतो तसा ‘कोविड’चा केला जात नाही. ‘डे केअर’ उपचार पद्धती म्हणजे रुग्णाला सकाळी हॉस्पिटलमध्ये दाखल करणे व त्याला संध्याकाळी घरी पाठविणे/‘डिस्चार्ज’ देणे, विलगीकरणात घेतलेल्या उपचाराचा खर्च मिळू शकतो.

 

 

प्रत्येक विम्याच्या दाव्याच्या अर्जासोबत हॉस्पिटलची सर्व बिले, ‘डिस्चार्ज’ समरी, शारीरिक केलेल्या चाचण्यांचे ‘रिपोर्ट’ व बिल, फार्मसीची बिलं, औषधं लिहून दिलेली डॉक्टरची ‘प्रीस्क्रिप्शन्स’ तसेच वेगवेगळ्या शारीरिक चाचण्या करण्यासाठी डॉक्टरनी दिलेल्या ‘प्रीस्क्रिप्शन्स’ अशी सर्व ‘डॉक्युमेंट्स’ जोडावीत. ‘डॉक्युमेंट्स’ सादर करण्यात जर काही त्रुटी असतील, तर विम्याचा दावा रेंगाळू शकतो.

 

 

‘कोविड’ रुग्णाला विलगीकरण उपचार पद्धती योग्य असताना जर हॉस्पिटलमध्ये दाखल केले गेले, हे जर विमा कंपनी सिद्ध करु शकली, तर अशांचा दावा नामंजूर होऊ शकतो.

 

 

 

गरज नसलेल्या रुग्णांना जर हॉस्पिटलमध्ये दाखल करून हॉस्पिटलचे बेड्स भरले तर ज्याला खरोखर हॉस्पिटलची गरज आहे, अशा रुग्णांवर अन्याय होऊ शकतो. अनावश्यक केलेल्या चाचण्या ‘ओपीडी’मध्ये घेतलेल्या उपचारांची बिले ही संमत केली जात नाहीत. हॉस्पिटलची जर अनावश्यक गरज नसताना चाचण्या करावयास सांगितल्या किंवा गरज नसताना ‘मेरोपेबेम’ किंवा ‘टारगोसिड’ तीव्र स्वरुपाची प्रतिजैवके, ‘अ‍ॅन्टिबायोटिक्स’ दिली, तर अशा बिलांची कसून तपासणी करून या रकमा नामंजूरही होऊ शकतात.

 

 

 

 

आरोग्य विमा पॉलिसी उतरविताना एखादा किंवा अनेक आजार असतील, तर ते विमा पॉलिसी उतरविण्यासाठी असलेल्या फॉर्ममध्ये नमूद करावेत. जर ते लपविले तर दावे नामंजूर होऊ शकतात. अगोदरचे आजार नमूद केल्यास कदाचित जास्त प्रीमियम भरावा लागेल, पण या कारणाने दावा नामंजूर होणार. ‘एक्सक्युजन’मध्ये जाऊ शकतो. म्हणजे त्या आजाराचा दावा मिळत नाही.

 

 

रुग्णाला दिलेली उपचारपद्धती बरोबर होती, हे कागदपत्रांवरुन सिद्ध झाल्यानंतर विम्याचा दावा संमत केला जातो. पॉलिसी विकत घेतल्यापासून दावा संमत होण्यासाठी प्रत्येक पॉलिसीत एक ‘वेटिंग’ कालावधी निश्चित केलेला असतो. समजा, एखाद्या पॉलिसीचा ‘वेटिंग’ कालावधी एक महिन्याचा असेल तर पॉलिसी काढल्यापासून ’वेटिंग’ कालावधीत कोणताही दावा संमत केला जाणार नाही. ’वेटिंग’ कालावधी ‘पॉलिसी डॉक्युमेंट’मध्ये नमूद केलेला असतो. ‘कोविड’ पॉलिसीत १५ दिवसांचा ’वेटिंग’ कालावधी ठरविण्यात आलेला आहे. ‘पॉलिसी’ काढताना जर ‘कोविड’ची बाधा असेल तर अशावेळी १५ दिवसांच्या ’वेटिंग’ कालावधीत केलेला दावा नामंजूर केला जातो. ‘डोमिसिलिअरी’ उपचार घेत असाल, तर त्यासाठी विमा कंपनीची पूर्वपरवानगी घ्यावी लागते, तशी न घेता दावा दाखल केला तर नामंजूर होऊ शकतो.

 

 

 

चेन्नई येथील एका ८१ वर्षांच्या महिलेला ‘कोविड’ झाला. या महिलेला मधुमेह आहे व ‘हिप फॅक्चर’ची शस्त्रक्रियाही झाली आहे. ही ‘कोविड’ उपचारासाठी आठ दिवस हॉस्पिटलमध्ये होती. हिने हॉस्पिटलच्या खर्चाचा १ लाख, २० हजार रुपयांचा दावा केला, तर हिला फक्त ५६ हजार, ५०० रुपये दावा संमत करण्यात आला. ही आकडेवारी हे दाखविते की सदर महिलेला ५० टक्क्यांहूनही कमी रक्कम दावा म्हणून संमत झाली. उपलब्ध आकडेवारीनुसार रूग्णांना दाखल केलेल्या दाव्याच्या ४५ ते ८० टक्के रक्कम मंजूर होते. ‘कोविड’ रुग्णांचा जो ‘पीपीई किट’ (पर्सनल प्रोटेक्शन इक्विपमेंट) वर खर्च होतो, तो दाव्यात समाविष्ट केला जात नाही. ‘पीपीई किट’शिवाय डॉक्टर कोविड रुग्णाला उपचार देऊ शकत नाहीत व हा खर्च संमत करू नये, असे नियम आरोग्य विमा कंपन्यांना आखून दिलेले आहेत. विमा उद्योगाकडे सरासरी १ लाख, ४० हजार रुपयांचा दावा केला जातो. यापैकी सरासरी २५ हजार रुपयांचा दावा संमत होतो, अशी आकडेवारी उपलब्ध आहे. एकूण बिलात सुमारे २० टक्के खर्च हा ‘पीपीई किट’चा समाविष्ट असतो. भारतातील सर्वात मोठी आरोग्य विमा कंपनी असलेली ‘स्टार हेल्थ’ ८० ते ९० टक्के कॅशलेस दावे त्यांच्याकडे दाखल झाल्यापासून दोन तासांच्या आत संमत करते. एक डॉक्टर एक ‘पीपीई किट’ घालून समजा दहा रुग्णांना तपासतो, पण हॉस्पिटल सर्व रूग्णांना पूर्ण ‘पीपीई किट’चा खर्च लावतात. रूग्णांना विभागून लावत नाहीत. ‘सिटीस्कॅन’ही नको तितके काढले जातात. यापैकी विमा कंपन्या फक्त दोन ‘सिटीस्कॅन’चे पैसे देते. काही डॉक्टरांचे या बाबतीत असे मत आहे की, उपचार पद्धतीवर भाष्य करण्याचे अधिकार आरोग्य विमा कंपन्यांकडे कसे असू शकतात? काही विमा कंपन्यांनी ‘पीपीई किट’चा खर्च देण्यासाठी कमाल मर्यादा ठरविल्या आहेत. हॉस्पिटलमध्ये ‘पीपीई किट’चा वापर फार मोठ्या प्रमाणावर झाला, असे दाखवून बिलिंग करतात. ‘आयसीयु’मध्ये ‘जनरल वॉर्ड’पेक्षा जास्त ‘पीपीई किट’ वापरावे लागतात.

 

 

गेल्या मार्चपासून आरोग्य विमा कंपन्यांना सातत्याने ‘कोविड’ रूग्णांचे दावे संमत करावे लागत असल्याने या कंपन्या आर्थिक अडचणीत आल्या आहेत. ‘प्रीमियम’ पोटी मिळालेल्या उत्पन्नाच्या समोर दावे संमत केलेला खर्च प्रचंड झाले आहे. परिणामी, यामुळे या कंंपन्यांना प्रचंड तोटा होणार आहे. त्यामुळे या कंपन्यांनी केंद्र सरकारला ‘कोविड’चे जे दावे संमत केले त्या रकमेची ‘सबसिडी’ द्यावी, अशी मागणी केली, पण ‘कोविड’मुळे केंद्र सरकारच्या उत्पन्नावरही परिणाम झाला आहे. केंद्र सरकारकडे व राज्य सरकारकडे सर्वच तोंड उघडून बसलेले आहेत. त्यामुळे यातून मार्ग काढण्यासाठी या विमा कंपन्यांना सर्व पॉलिसीधारकांच्या ‘प्रीमियम’मध्ये वाढ करण्याची परवानगी दिली आहे. मुंबईत एका सार्वजनिक उद्योगातील कंपनीकडे विमा उतरविलेल्या ७० वर्षांच्या महिलेला ११ जुलै, २०२० ते ११ जुलै, २०२१ या कालावधीत तीन लाख रुपयांच्या विम्यासाठी १७ हजार, ७५४ रूपये ‘प्रीमियम’ भरावा लागला होता, तर ११ जुलै २०२१ ते ११ जुलै २०२२ या कालावधीसाठी या महिलेला रुपये २८ हजार, ६९२ रुपये ‘प्रीमियम’ भरावा लागणार आहे. म्हणजेच या विम्याच्या ‘प्रीमियम’पोटी १० हजार, ९३८ रूपये इतके अधिक भरावे लागणार आहेत, हे एक उदाहरण दिले, अशी कुर्‍हाड सर्व आरोग्य विमा पॉलिसीधारकांवर पडणार आहे.